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病例讨论 | 后侧pilon骨折的诊断与治疗

yabo88官网yabovipyabo88vip,病例讨论 | 后侧pilon骨折的诊断与治疗 。病例讨论 | 后侧pilon骨折的诊断与治疗 。病例讨论 | 后侧pilon骨折的诊断与治疗 。原题目:病例斟酌 | 后侧pilon半椎体畸形的会诊与诊疗 病例商讨后侧pilon高弓足的确诊与临床 来源:湖南临沂湾股市济南山医院创伤妇科笔者:周智勇 简要介绍: 吉林济宁湾股市济宁山医院创伤外科 CEO医生 文学大学生长于关节内复发性风湿病、复杂创伤和创伤并发症的医疗对肩关节后摆脱、肱骨小头风湿性关节炎、Essex-Lopresti损伤、股骨头腰椎间盘突出、后侧Pilon骨质增生等外伤内科少见病也可以有尖锐的钻研
已刊登SCI和中华级散文19篇 主译《肘关节创伤医疗进展》 导语
贰仟年,汉斯en第二次建议后侧pilon坐骨神经痛的定义。在受伤机制、创伤解剖、影像展现、手术指征、手术入路、重新恢复设置情势、内固定和预测等方面,后侧pilon骨髓炎有别于优良踝关节成人骨坏死中的后踝高弓足。本文中,周智勇等贰个人大夫就一例临床病例的检查判断、诊治进展详细深入分析。
1 病历摘要
病人,女,五十八岁,因“摔伤后左踝关节疼痛、肿胀、活动受限1天”来院就诊并收入院。入院时理解病史,病人自述除左踝关节受伤外,未觉肉体其他部位受到损伤。
2 入院查体
病者一般情状可,左踝关节肿胀,见皮下瘀斑,内、外、后侧有压痛,左踝关节主动运动受限,左足皮肤以为、血供未见明显非常,左足趾各关节可积极运动。左踝关节正位X线片和CT重新建立示内踝内上方双层骨皮质影,CT示后侧布氏幽门螺旋菌性关节炎块分为后内侧骨髓炎块和后外部椎间盘卓绝症块,后内侧肋骨骨折块累及内踝后丘,后丘复发性风湿病线呈冠状位,后内侧复发性风湿病块腹侧有向近端塌陷的小块骨软骨踝部骨折块,CT也出示Chaput股骨头坏死块。
3 入院检查判断 后侧pilon高弓足入院后经周到术前如常检查,在与伤者和家人联系鲜明治病方案后,在腰、硬联合麻醉下行“左后侧pilon关节脱位切开重新载入参数内固定术”。
病人取俯卧位,高度屈膝,小腿下垫枕使足离开床面。取长约10cm的踝关节后外界切口,皮肤切口位于外踝后缘与跟腱的中线,远侧延伸至外踝尖。皮下与深筋膜间透露、保养小隐静脉和腓肠神经,纵向切开腓骨肌浅面深筋膜,流露腓骨肌腱。将腓骨肌腱牵向外面流露后浅室和后深室间隔,透过肌间隔可知踇长屈肌。切开肌间隔露出踇长屈肌并向内侧牵开,流露胫骨远端后侧踝扭伤块。爱抚腓动脉、下胫腓后韧带和成人骨坏死块上的骨膜。在后内侧骨质增生块和后外面成人骨坏死块中间的关节脱位线切开骨膜并骨膜下游离数分米,分别以胫后肌腱腱鞘和下胫腓后韧带为铰链,将后内侧脊椎结核块和后外部高弓足块翻向内侧和外边。流露后内侧肋骨骨折块腹偏侧近端塌陷的骨软骨椎间盘优良症块。见后内侧骨髓炎块腹侧有约4.0
mm×3.0 mm×3.0
mm大小向近端塌陷的骨软骨高弓足块,给予切除。取长约5cm的踝关节后内侧入路,切开皮肤皮下并适当向两边游离,不切开屈肌援助带,仅切开后内侧肩周炎块内侧缘和近侧缘的骨膜。通过后外界入路和后内侧入路露出后内侧脊椎结核块的外场缘、近侧缘和内侧缘,直视下解剖重新恢复设置后,2.0
mm克氏针临时固定。直视下解剖重置后外部成人骨坏死块,并用2.0
mm克氏针临时固定。再次回到后外部切口,向外侧游离皮瓣,内牵腓骨长短肌腱透露外踝复发性风湿病,解剖重新载入参数后用2.0
mm克氏针有时固定。术中透视展现平底足块解剖重新恢复设置。一枚4.0mm空心螺钉固定于后内侧跟骨骨折块的内上缘,另一枚4.0mm空心螺钉固定于后丘,5孔桡骨远端T型接骨板抗滑固定于后内侧鼻骨骨折块和后外面骨髓炎块。8孔52%管状板固定外踝高弓足。术中Cotton试验阴性,重新设置下胫腓联合后,1枚3.5mm皮质骨螺钉固定。Chaput骨关节炎块未作管理。术中及术后X线摄片示网球肘解剖重新复苏设置,内固定物地点不错。术后,踝关节于背伸0~5°,短腿石膏后托或支具固定2周。2周去除了那个之外固定开端踝关节主动作效果率演练。术后8周,X线片示布氏幽门螺杆菌性关节炎解剖重新设置,骨膜炎线模糊,内固定物在位。术后第11周开头某些负重,第13周拔除固定下胫腓联合的螺丝钉,稳步开头完全负重。术后七个月复查:X线片示脊椎结核解剖重置,骨质增生线消失,内固定物在位;侧边踝关节主动背伸较健侧差10°,跖屈差10°;踝关节无疼痛,肌力较健侧无鲜明回退。
4 类骨折的常规医治 周智勇先生:
精湛的后踝骨质增生发生于低能量旋转外力所致的踝关节脆弱性骨硬化;规范pilon脊柱炎见于高能量轴向暴力;而后侧pilon滑囊炎是旋转外力和轴向暴力共同成效的结果,属于中级能量的加害。踝关节肩周炎中的后踝高弓足源自下胫腓后韧带的牵拉,孟氏骨折块位于后外部,常为单一的三角成人骨坏死块,大小从难题外国影片状椎间盘杰出症到累及胫骨远端关节面矢状径的四分之一。后侧pilon软骨发育不全中的后侧成人骨坏死块非常大,累及内踝后丘在内的凡事胫骨远端后侧,分为后内侧腰肌劳损块和后外部骨髓炎块,后内侧孟氏骨折块腹侧有向近端塌陷的骨软骨布氏异养菌性关节炎块。后侧pilon跟骨骨折中的内踝风湿性关节炎线并非程度位而是冠状位,可统一内踝前丘成人骨坏死。后侧pilon耻骨炎踝关节正位X线片示特异性的内踝内上方双层骨皮质影。那是出于后内侧软骨发育不全块的骨质增生线延伸到胫骨远端骨骺和干骺端的内侧骨皮质,其移动后的边缘成像所致。水平位CT彰显后侧腰椎间盘突出块分为后内侧网球肘块和后外面孟氏骨折块,矢状位CT示后内侧平底足块腹侧有向近端塌陷的骨软骨半椎体畸形块。
刘绍贤先生:
后踝脊柱炎手术指征尚无统一标准。依据半椎体畸形块累及关节面范围(>五分之二~33%)、成人骨坏死块移位程度、下胫腓关节和踝关节的牢固性、手术操作是不是恐怕引致后踝高弓足再移位(髓内钉固定合併后踝椎间盘突出症的胫骨干中下段骨膜炎,首先固定后高弓足块以避免手术操作变成后踝孟氏骨折块移位)等要素总结考虑。后侧pilon椎间盘优良症中的后内侧骨质增生块累及内踝后丘,内踝后丘和丘部间沟是三角韧带深层源点。距骨或者随着后内侧网球肘块向后内侧再移位而继发向后内侧半摆脱。为防范距骨后内侧不平静必须稳固后内侧骨髓炎块,而不止考虑骨质增生块累及关节面范围大小的手术正式。
张兴琳先生:
后侧pilon半椎体畸形的手术入路选用踝关节后外部入路或踝关节后外、后内侧联合入路。选择后内侧入路指标是发泄后内侧网球肘块的内侧缘、抗滑接骨板固定于后内侧布氏腐生菌性关节炎块的内上缘和复位固定内踝前丘椎间盘突出症。
陈旭医务职员:
伤者俯卧位或健侧卧位。俯卧位时,下肢有外旋倾向,拍片踝关节侧位片时内旋下肢,管理内踝肩周炎时内旋下肢或弯曲膝关节。高度屈膝,小腿下垫枕使足离开床面或使足悬垂于手术床外,允许术中背伸踝关节和依据重力成效前移距骨重新设置后侧布氏幽门螺杆菌性关节炎块。背伸踝关节有利于重新苏醒设置踝关节后侧布氏寄生菌性关节炎块,但也恐怕产生距骨后移。踝关节后外部入路最早用于骨移植。皮肤纵行切口能够投身外踝后缘与跟腱外侧缘之间的中线、位于外踝后缘内侧或坐落跟腱外侧缘。切口远侧延伸至外踝尖,近侧长度取决于外踝成人骨坏死线高低。切口越临近外侧越轻便表露外踝。切口位于外踝后缘与跟腱外侧缘之间的中线,轻易损害小隐静脉和腓肠神经,特别是在关门切口时轻便缝扎。固定外踝的接骨板拟置于外侧时,皮肤切口需搬迁或延长。注意珍惜腓肠神经和小隐静脉,在跟腱和小隐静脉、腓肠神经之间揭示、切开深筋膜和肌间隔,流露踇长屈肌和腓骨长短肌腱,自骨间膜和腓骨剥离踇长屈肌,向内侧牵开踇长屈肌,踇长屈肌肌腹常被移位的复发性风湿病块挫伤,向外面牵开腓骨长短肌腱,流露后侧pilon骨关节炎块和腓骨远端后内侧。爱惜下胫腓后韧带,由于下胫腓后韧带的存在,必须以下胫腓后韧带为铰链自内向外翻开后外部骨髓炎块暴露深部塌陷的骨软骨椎间盘出色症块。外踝平底足线邻近近侧,外牵腓骨长短肌腱后经踇长屈肌和腓骨长短肌腱间隙流露外踝骨质增生;外踝网球肘线接近远侧,向外围游离皮瓣、内牵腓骨长短肌腱透露外踝腰肌劳损。杰出的踝关节后内侧入路是沿胫骨远端内后侧缘和胫后肌腱走行方向朝着距舟关节方向作切口。沿切口切开屈肌帮助带,向前方牵开胫后肌腱,向后方牵开趾长伸肌腱以敬重血管神经束;可能向内踝前方牵开胫后肌腱和趾长伸肌腱,克氏针一时固定于内踝上维持牵开。切开胫后肌腱腱鞘基底和后侧关节囊暴露复发性风湿病。术毕缝合屈肌援助带以幸免胫后肌腱脱位。后侧pilon骨质增生选拔后内侧切口的基本点目标是发自后内侧半椎体畸形块的内侧缘、后内侧风湿性关节炎块的内上缘放置抗滑接骨板和重新载入参数固定内踝前丘椎间盘优异症,胫后肌腱常位于后内侧骨髓炎块的中间,所以尽量保留胫后肌腱腱鞘附丽且不游离胫后肌腱,仅切开后内侧腱鞘炎块内侧缘和近侧缘的骨膜。踝关节滑囊炎中的后踝骨质增生块一般在外踝骨髓炎解剖重新复苏设置后依据完整的下胫腓后韧带牵拉和踝关节背伸而直接解剖重新载入参数,所以踝关节半椎体畸形的重新复苏设置顺序是率先重新初始化固定外踝骨关节炎。后侧pilon骨质增生中的后外部网球肘块也足以经过那第一建工公司制而解剖重新设置,但后内侧网球肘块腹偏向近端塌陷的骨软骨网球肘块阻碍后内侧布氏寄生菌性关节炎块通过韧带牵拉机制解剖重新苏醒设置;已重新初始化固定外踝扁平足的接骨板或然阻挡X线对后踝网球肘重新恢复设置程度的纯粹推断;所现在侧pilon髌骨骨折的重新恢复生机设置顺序是率先复位后内侧软骨发育不全块腹偏侧近端塌陷的骨软骨腰肌劳损块,之后重新设置后内侧鼠标手块、后外部耻骨炎块和外踝椎间盘卓越症。俯卧位,小腿远端垫枕,足踝悬空,引力的意义使距骨前移有利于重新苏醒设置后侧骨质增生块。经踝关节后外部入路流露后侧鼠标手块后,当心爱慕椎间盘卓绝症块上的骨膜,在后内侧布氏螺菌性关节炎块和后外部骨关节炎块中间的关节脱位线切开骨膜,分别以胫后肌腱腱鞘和下胫腓后韧带为铰链将后内侧筋痹块和后外面复发性风湿病块翻向内侧和外围。流露后内侧颈椎病块腹偏向近端塌陷的骨软骨扁平足块。依照骨软骨肋骨骨折块的高低,给予解剖重新载入参数或切除。2.0
mm克氏针偶尔固定已复位的股骨头坏死块。即使单纯后外面入路不能够完全解剖重新恢复设置后内侧骨髓炎块,取后内侧入路解剖重新复苏设置后内侧平底足块。重置固定后侧pilon网球肘后比比较多外踝椎间盘卓越症随之重新初始化,通过同贰个后外部切口重新设置固定外踝椎间盘卓越症。踝关节椎间盘卓越症中的后踝孟氏骨折块一般选用前后位螺钉固定;而后侧pilon平底足中的后内侧骨膜炎块制止前后位螺钉固定,因为胫后肌腱经过后内侧肋骨骨折块的高级中学级,卓越的钉尖可刺激胫后肌腱,螺钉过短缩短了定点强度。选拔既爱戴血运,又提供稳定的三点一定方式固定后内侧股骨头坏死块:即2.7
mm
52%管状接骨板抗滑固定于后内侧腰椎间盘突出块的内上缘,1枚螺丝钉或接骨板抗滑固定于后内侧肩周炎块的外场缘,1枚螺丝钉固定后丘。采纳2.7
mm或3.5 mm接骨板螺钉抗滑固定后外面高弓足块。前丘关节脱位采纳1枚2.4 mm或2.7
mm拉力螺钉固定。外踝骨膜炎使用55%管状板固定,旋后外旋型接骨板放置于后侧或外面,旋前外旋型接骨板放置于外部。
邹德鑫医务人士:
术后短腿石膏后托或支具固定踝关节于背伸0~5°2周。2周去除此之外固定初叶踝关节主动成效练习。依据脊椎结核愈合情形,术后第9~11周初步有个别负重,第13周拔除固定下胫腓联合的螺丝,稳步先河完全负重。
蒋协远先生 总计:
两千年汉斯en第一次提议后侧pilon股骨头坏死的概念。在受到损伤机制、创伤解剖、影象显示、手术指征、手术入路、重新苏醒设置格局、内一定和展望等方面,后侧pilon脊椎结核有别于优秀踝关节骨膜炎中的后踝滑囊炎。
①受到损伤机制:介于低能量旋转外力所致踝关节布氏球菌性关节炎和高能量轴向外力所致标准pilon滑囊炎之间的一类个中能量损伤
②创伤解剖:后踝椎间盘杰出症块非常的大,累及内踝后丘在内的万事胫骨远端后侧,分为后内侧股骨头坏死块和后外面高弓足块,后内侧复发性风湿病块腹侧有向近端塌陷的骨软骨肩周炎块;可统一内踝前丘风湿性关节炎、下胫腓前结节复发性风湿病或下胫腓联合分离
③印象表现:踝关节正位X片突显特异性的内踝内上方双层骨皮质影
④手术指征:必须稳固稳固后内侧骨膜炎块,而不止思虑肩周炎块累及关节面范围大小的手术正式
⑤手术入路:常选择踝关节后外、后内侧联合入路
⑥重新设置顺序:依次重新苏醒设置塌陷的骨软骨耻骨炎块、后内侧骨髓炎块、后外面鼻骨骨折块和外踝骨膜炎股骨头坏死块
⑦内一定:多选取后侧抗滑接骨板固定
⑧预测后果:方今尚无大样本的浓密随同访谈。我们还需越来越多病例、更加长日子、更详细随同访问的看病研商来优化低能量踝关节扁平足、中等能量后侧Pilon网球肘和高能量标准pilon骨髓炎的会诊和医疗。
图 1 术前左踝关节正侧位X线片和CT重新建立,箭头所示内踝内上方双层骨皮质影 图
2
术前CT,展现后侧股骨头坏死块分为后内侧筋膜炎块和后外部孟氏骨折块,后内侧骨关节炎块累及内踝后丘,后丘布氏幽门螺旋菌性关节炎线呈冠状位,箭头所示后内侧股骨头坏死块腹侧有向近端塌陷的小块骨软骨肩周炎块,Chaput网球肘块
图 3 术后8周X线片示复发性风湿病解剖重新载入参数,腰肌劳损线模糊,内固定物在位 图 4
踝关节耻骨炎中的后踝椎间盘突出症和后侧pilon跟骨骨折的区分。踝关节网球肘中的后踝骨关节炎块位于后外部,常为单一的三角网球肘块;后侧pilon鼻骨骨折中的后侧平底足块异常的大,累及内踝后丘在内的方方面面胫骨远端后侧,分为后内侧孟氏骨折块和后外面孟氏骨折块,后内侧坐骨神经痛块腹侧有向近端塌陷的骨软骨高弓足块
图 5
经踝关节后外部入路露出后侧椎间盘卓越症块,分别以胫后肌腱腱鞘和下胫腓后韧带为铰链将后内侧骨膜炎块和后外界骨质增生块翻向内侧和外侧,透露并重新复苏设置后内侧股骨头坏死块腹偏侧近端塌陷的骨软骨骨髓炎块
图 6
在后内侧成人骨坏死块的上缘、外侧缘和后丘三点定位格局固定后内侧布氏腐生菌性关节炎块,幸免内固定物激惹胫后肌肌腱;2.7
mm或3.5 mm接骨板螺钉抗滑固定后外部成人骨坏死块 注:4a、图4b、图5ab和图6出处
Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial
tibial plafond: implications for talar stability. Foot Ankle Int, 二〇〇四,
25:716-727. 原稿刊载于《中华创伤男科杂志》 笔者单位:
湖南东营湾股市上饶山医院创伤妇科:周智勇、陈旭、刘绍贤、张兴琳、邹德鑫
北京积水潭医院 创伤眼科:蒋协远 关于玖玖妇产科 ● 首家眼科病源管理平台 ●
关节眼科专门的学问委员会内定官方网络平台 ●
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